Bestelformulier Loten Jubileumloterij

Vul het onderstaande formulier in om uw loten te bestellen.

De velden met een * zijn verplicht in te vullen.

 
Naam*:
Adres*:
Postcode*:
Woonplaats*
Land*:
Telefoonnummer:
E-Mailadres*:
Naam adviserend koorlid:
   
Aantal loten*:                                                                           
De kosten bedragen € 50,- per lot, inclusief verzendkosten.
   
Betaling*

Bankrekeningnummer: (*i.g.v. machtiging)
   

Ik ga akkoord met de Algemene voorwaarden van de Jubileumloterij.*